Distosia Bahu

BAB I
PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG
Bagaimana bila anda atau saudari mengalami kehamilan dengan letak sungsang, distosia bahu, ataukah gemeli? Dalam makalah ini kami akan mengulas sedikit tentang patofisologi, etiologi atau penyebab, bagaimana mendiagnosis dan bagaimana penanganannya bila sesorang akan melahirkan bayi dengan letak sungsang, distosia bahu ataupun gemeli.
Untuk ibu hamil dan rekan-rekan yang bergerak dibidang medis ataupun kehamilan ulasan ini sangat perlu diketahui. Sebagian besar selama kehamilan, fetus
(janin) yang sedang berkembang sangat bebas untuk bergerak di dalam uterus (rahim). Antara umur kehamilan 32-36 minggu, fetus bertambah besar sehingga pergerakannya terbatas. Sangat sulit bagi fetus untuk turn over, jadi apapun posisi yang dicapai pada saat ini biasanya sama dengan posisi saat persalinan akan dimulai. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.

B.    RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan latar belakang di atas dapat penulis rumuskan bagaimana cara mengatasi masalah jika bayi yang dilahirkan dalam keadaan letak sungsang, distosia bahu ataupu gemeli.

BAB II
PEMBAHASAN
A.    DITOSIA BAHU
Pengertian Distosia Bahu
Distosia bahu adalah tersangkutnya bahu janin dan tidak dapat dilahirkan setelah kepala janin dilahirkan.
Penanganan umum distosia bahu :
•    Pada setiap persalinan, bersiaplah untukk menghadapi distosia bahu, khususnya pada persalinan dengan bayi besar.
•    Siapkan beberapa orang untuk membantu.
“Distosia bahu tidak dapat diprediksi”
Diagnosis Distosia Bahu
Diagnosis distosia bahu adalah :
•    Kepala janin dapat dilahirkan tetapi tettap berada dekat vulva.
•    Dagu tertarik dan menekan perineum.
•    Tarikan pada kepala gagal melahirkan bahhu yang terperangkap di belakang simfisis pubis.
Penanganan Distosia Bahu
1.    Membuat episiotomi yang cukup luas untuk mengurangi obstruksi jaringan lunak dan memberi ruangan yang cukup untuk tindakan.
2.    Meminta ibu untuk menekuk kedua tungkainya dan mendekatkan lututnya
sejauh mungkin ke arah dadanya dalam posisi ibu berbaring terlentang. Meminta bantuan 2 asisten untuk menekan fleksi kedua lutut ibu ke arah dada.
3.    Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi :
•    Melakukan tarikan yang kuat dan terus-menerus ke arah bawah pada kepala janin untuk menggerakkan bahu depan dibawah simfisis pubis.
Catatan : hindari tarikan yang berlebihan pada kepala yang dapat
mengakibatkan trauma pada fleksus brakhialis.
•    Meminta seorang asisten untuk melakukan tekanan secara simultan ke arah bawah pada daerah suprapubis untuk membantu persalinan bahu.
Catatan : jangan menekan fundus karena dapat mempengaruhi bahu lebih
lanjut dan dapat mengakibatkan ruptur uteri.
4.    Jika bahu masih belum dapat dilahirkan :
•    Pakailah sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi, masukkan tangan ke dalam vagina.
•    Lakukan penekanan pada bahu yang terletak di depan dengan arah sternum bayi untuk memutar bahu dan mengecilkan diameter bahu.
•    Jika diperlukan, lakukan penekanan pada bahu belakang sesuai dengan arah sternum.
5.    Jika bahu masih belum dapat dilahirkan :
•    Masukkan tangan ke dalam vagina.
•    Raih humerus dari lengan belakang dan dengan menjaga lengan tetap fleksi pada siku, gerakkan lengan ke arah dada. Ini akan memberikan ruangan untuk bahu depan agar dapat bergerak dibawah simfisis pubis.
6.    Jika semua tindakan di atas tetap tidak dapat melahirkan bahu, pilihan lain :
•    Patahkan klavikula untuk mengurangi lebar bahu dan bebaskan bahu depan.
•    Lakukan tarikan dengan mengait ketiak untuk mengeluarkan lengan belakang.

B.    LETAK SUNGSANG
Pengertian Letak Sungsang
Letak sungsang merupakan keadaan di mana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni : presentasi bokong, presentasi bokong kaki sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki. Pada persentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin.
Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.
Pada presentasi bokong kaki sempurna di samping bokong dapat diraba kedua kaki. Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya mendapat satu kaki disamping bokong sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah ialah satu atau dua kaki.
Letak sungsang ditemukan kira-kira 2-4%. Greenhill melaporkan 4-4,5%. Holland 2-3% sedangkan di rumah sakit Dr. Pirngadi medan ditemukan frekuensi 4,4% dan di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung 4,6%.
Beberapa jenis letak sungsang
1.    Frank breech; tungkai dan kaki janin menjulur keatas disamping badan dan kepala sehingga pada pemeriksaan dalam teraba hanya bokong saja
2.    Complete breech; kedua tungkai melipat pada lututnya sehingga pada pemeriksaan dalam teraba bokong dan bagian kaki
3.    Incomplete breech; satu atau kedua tungkai melipat pada lututnya atau satu atau kedua pangkal kaki tidak melipat pada panggul, sehingga pada pemeriksaan dalam akan teraba satu atau dua kakinya atau teraba satu atau dua lututnya
Persalinan sungsang lebih bahaya dibandingkan persalinan letak kepala, bahkan beberapa kepustakaan menyebutkan kematian bayi yang lahir dengan sungsang mencapai 4 kalinya. Bahaya yang paling utama adalah apabila kepala terperangkap pada panggulnya saat kelahiran, bahaya lainnya yang sering terjadi adalah pecahnya ketuban sebelum waktunya persalinan sehingga talipusat keluar dari jalan lahir apa yang disebut tali pusat menumbung.
Hal yang menjadi perdebatan sampai saat ini adalah mana yang lebih baik melahirkan melalui jalan lahir atau besar sesar? Berbagai pusat pendidikan di dunia terus melakukan penelitian mengenai persalinan sungsang ini.  Complete breech; Incomplete breech Frank breech;

Diagnosis
Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pada pemeriksaan luar, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala, dan kepala teraba di fundus uteri. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakan semudah kepala. Seringkali wanita tersebut menyatakan bahwa kehamilannya terasa lain daripada kehamilan yang terdahulu, karena terasa penuh dibagian atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah.
Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus. Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat, karena misalnya dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka diagnosis dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultasonografik atau MRI. Setelah ketuban pecah dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus.
Bila diraba kaki, maka harus dibedakan dengna tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan.
Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema, sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang masukkan ke dalam mulut akan teraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan.
Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba di samping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki di samping bokong.
Etiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa.
Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil disegmen bawah uterus.
Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Faktor-faktor lain yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang di antaranya ialah multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit. Kadang-kadang letak sungsang disebabkan oleh kelainan uterus dan kelainan bentuk uterus, plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas rungan di daerah fundus.
Mekanisme Persalinan
Bokong masuk ke dalam rongga panggul dengan garis pangkal paha melintang atau miring. Setelah menyentuh dasar panggul terjadi putaran paksi dalam, sehingga di pintu bawah panggul garis panggul paha menempati diameter anteposterior dan trokanter depan berada di bawah sifisis. Kemudian terjadi fleksi lateral pada badan janin, sehingga trokanter belakang melewati perineum danlahirlah seluruh bokong diikuti oleh kedua kaki.
Setelah bokong lahir terjadi putaran paksi luar dengan perut janin berada di posterior yang memungkinkan bahu melewati pintu atas panggul dengan garis terbesar bahu melintang atau miring. Terjadi putaran paksi dalam pada bahu, sehingga bahu depan berada di bawah simfisis dan bahu belakang melewati perineum. Pada saat tersebut kepala masuk ke dalam rongga panggul dengan sutura sagitalis sehingga muka memutar keposterior dan oksiput ke arah simpisis.
Dan lahir berturut-turut meliwati perineum. Ada perbedaan nyata antara kelahiran janin dalam presentasi kepala dan kelahiran janin dalam letak sungsang. Pada presentasi sudah lahir, kelahiran badan tidak memberi kesulitan. Sebaliknya pada letak sungsang berturut-turut lahir bagian-bagian yang makin lama makin besar, dimulai dari lahirnya bokong, bahu dan kemudian kepala.
Dengan demikian meskipun bokong dan bahu telah lahir, hal tersebut belum menjamin bahwa kelahiran kepala juga berlangsung dengan lancar. E. Prognosis Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. Sebab kematian perinatal yang terpenting ialah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak.
Sedangkan hipoksia terjadi akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus dapat menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit stelah umbilikus dilahirkan, akan membahayakan kehidupan janin.
Selain itu bila janin bernafas sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan, karena mukus yang terhisap yang terhisap dapat menyumbat jalan panas. Bahaya asfiksia janin juga terjadi terjadi akibat tali pusat yang menumbung, hal ini sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna, tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong.
Perlakuan pada kepala janin terjadi karena kepala harus melewati panggul dalam waktu yang lebih singkat daripada persalinan presentasi kepala, sehingga tidak ada waktu bagi kepala untuk menyesuaikan diri dengan besar dan bentuk panggul. Kompresi dan dekompresi kepala terjadi dengan cepat, sehingga mudah menimbulkan luka pada kepala dan perdarahan dalam tengkorak. Bila didapatkan disproporsi sefalo pelvic, meskipun ringan, persalinan dalam letak sungsang sangat berbahaya.
Adanya kesempitan panggul sudah harus diduga waktu pemeriksaan antenatal, khususnya pada seorang primigravida dengan letak sungsang. Untuk itu harus dilakukan pemeriksaan lebih teliti, termasuk pemeriksaan panggul roentgonologik atau MRI untuk menyingkirkan kemungkinan adanya kesempitan. Multiparitas dengan riwayat obstetric yang baik, tidak selalu menjamin persalinan dalam letak sungsang akan berlangsung lancar, sebab janin yang besar dapat menyebabkan diproporsi meskipun ukuran panggul normal.
Penanganan
Dalam Kehamilan Mengingat bahaya-bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang dihindarkan. Untuk itu bila waktu pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang, terutama pada primigravida, hendaknya diusahakan melakukan versi luar menjadi presentasi kepala. Versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan., karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit untuk berhasil.
Karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang. Apabila bokong sudah turun, bokong harus dikeluarkan lebih dahulu dari rongga panggul, tindakan ini dilakukan dengan meletakkan jari-jari kedua tangan penolong pada perut ibu bagian bawah untuk mengangkat bokong janin.
Kalau bokong tidak dapat dikeluarkan dari panggul, usaha untuk melakukan versi luar tidak ada gunanya. Setelah bokong keluar dari panggul, bokong ditahan dengan satu tangan, sedangkan tangan yang lain mendorong kepala ke bawah sedemikian rupa, sehingga fleksi tubuh bertambah. Selanjutnya kedua tangan bekerja sama untuk melaksanakan putaran janin menjadi presentasi harus selalu diawasi.
Sesudah janin berada dalam keadaan presentasi kepala, kepala didorong masuk ke dalam rongga panggul. Versi luar hendaknya dilakukan dengan kekuatan yang rigan tanpa mengadakan paksaan. Versi luar tidak ada gunanya dicoba bila air ketuban terlalu sedikit, karena usaha tersebut tidak akan berhasil. Pada panggul sempit tidak ada gunanya melakukan versi luar, karena meskipun berhasil menjadi presentasi kepala, akhirnya perlu dilakukan seksio sesarea.
Tetapi bila kesempitan panggul hanya ringan, versi luar harus diusahakan karena kalau perdarahan antepartum tidak boleh dilakukan, karena dapat menambah perdarahan akibat lepasnya plasenta. Pada penderita hipertensi, usaha versi luar dapat menyebabkan solusio plasenta, sedangkan pada kehamilan kembar, selain janin yang lain dapat menghalangi usaha versi luar tersebut, yang lebih berbahaya ialah bila janin terletak dalam satu kantong amnion kemungkinan tali pusat kedua janin akan saling melilit.
Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan narcosis dapat dipertimbangkan. Kerugian penggunaan narcosis untuk versi luar antara lain, narcosis harus dalam, sebab dengan narcosis ringan versi luar jauh lebih sulit dibandingkan dengan bila penderita tetap dalam keadaan sadar. Disamping itu, karena tidak merasakan sakit ada bahaya kemungkinan digunakannya tenaga berlebihan dan dapat mengakibatkan lepasnya plasenta. Mengingat bahanya, sebaiknya tidak melakukan versi luar dengan menggunakan narcosis.
C.    GEMELI
Pengertian Gemeli
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hokum Hellin. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya.
Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan
Etiologi
1.    Kembar Monozigotik
Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah. Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut :
•    Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.
•    Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik.
•    Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.
•    Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu.
2.    Kembar Dizigot
Dizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.
Patofisiologi
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat.
Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.
Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan” anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.
Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.
Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan dilanjutkan. Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.
Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan dengan berhubungan dengan dugaan kehamilan ganda, yaitu :
a.    Anamnesis
Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan ibu menyolok yang tidak disebabkan obesitas atau edema.
b.    Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda
Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut ; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.
c.    Pemeriksaan USG
Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat.
d.    Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa kehamilan ganda karena cahaya penyinaran. Diagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua kepala, dua bokong, terdengar dua denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan ultrasonografi.
Diagnosis diferensial :
•    Kehamilan tunggal dengan janin besar
•    Hidramnion
•    Molahidatidosa
•    Kehamilan dengan tumor
Tanda Dan Gejala
Berikut adalah tanda dan gejala yang mengidentifikasikan kemungkinan kehamilan kembar menurut Bobak (2004):
1)    Ukuran uterus, tinggi fundus uteri dan lingkar abdomen melebihi ukuran yang seharusnya untuk usia kehamilan akibat pertumbuhan uterus yang pesat selama trimester kedua.
2)    Mual dan muntah berat (akibat peningkatan kadar hCG).
3)    Riwayat bayi kembar dalam keluarga.
4)    Riwayat penggunaan obat penyubur sel telur, seperti sitrat klomifen (Clomid) atau menotropins (Pergonal).
5)    Pada palpasi abdomen didapat dua atau lebih bagian besar dan atau banyak bagian kecil, yang akan semakin mudah diraba terutama pada trimester tiga.
6)    Pada auskultasi ditemukan lebih dari satu bunyi denyut jantung janin yang jelas-jelas berbeda satu sama lain (berbeda lebih dari 10 denyut jantung per menit dan terpisah dari detak jantung ibu).


BAB III
PENUTUP
A.    KESIMPULAN
Distosia bahu adalah tersangkutnya bahu janin dan tidak dapat dilahirkan setelah kepala janin dilahirkan.
Letak sungsang merupakan keadaan di mana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni : presentasi bokong, presentasi bokong kaki sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki.
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hokum Hellin.

B.    SARAN
Kami yakin dalam penyusunan makalah ini belum begitu sempurna karena kami dalam tahap belajar, maka dari itu kami berharap bagi kawan-kawan semua bisa memberi saran dan usul serta kritikan yang baik dan membangun sehingga makalah ini menjadi sederhana dan bermanfaat dan apabila ada kesalahan dan kejanggalan kami mohon maaf karena kami hanyalah hamba yang memiliki ilmu dan kemampuan yang terbatas.

DAFTAR PUSTAKA
Wiknjosastro H. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu Kebidanan, edisi ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, 2002.
Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatal. Editor : Abdul Bari Saifuddin, Gulardi Hanifa Wiknjosastro, Biran Affandi, Djoko Waspodo. Ed. I, Cet. 5, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2003.
Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran : Obstetri Patologi : 2003; Bandung : EGC
 Prawirohardjo, Sarwono : Ilmu kebidanan : 2006 Jakarta, Yayasan Bina Pustaka www.hypno-birthing.web.id/?p=181 – T 
http://kuliahbidan.wordpress.com/2010/01/30/hamil-kembar/